李少春

李少春 药理学硕士 《临床执业历年考点解析》副主编

赵教授

<p>赵教授</p> <p>中西医结合内科专家&nbsp; 第四军医大版 《中西医结合历年考点解析》 主编</p>

尹老师

<p>尹老师</p> <p>南京中医药大学硕士研究生毕业&nbsp; &nbsp; 第四军医大版 《中西医结合医师笔试辅导讲义》 主编</p>

赵老师

<p>赵老师&nbsp;&nbsp; 外科教授</p> <p>乳腺外科专家&nbsp;&nbsp;&nbsp; 第四军医大版 《临床执业/助理综合笔试辅导讲义》 副主编</p>

颐恒

<p>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 名师访谈录</p> <p>考题如何与临床实践接轨？简单的说，就是考察大家的临床思维能力，我们来看一道题:<br />【考题举例1～2】男孩，9岁。不规则发热40天。查体：皮肤黏膜少许出血点，肝脾中度肿大，浅表淋巴结轻度肿大。精神差，无头痛及呕吐。脑膜刺激征及病理反射阴性。无黑便和腹泻。Hb50g/L，外周血白细胞、血小板、红细胞计数均明显降低，未发现异常细胞。<br />1.该患者最可能的诊断是<br />A. 缺铁性营养性贫血<br />B. 失血性贫血<br />C. 溶血性贫血<br />D. 急性白血病<br />E. 再生障碍性贫血<br />2．确诊该疾病的检查是<br />A. 血清铁<br />B. 血压<br />C. Coombs实验<br />D. 骨髓涂片<br />E. Rou&rsquo;s实验<br />对于疾病的诊断，首先应从临床特点中选取1条或2条最重要、客观又便于鉴别的症状为出发点进行鉴别诊断。从正面分析，找出能全面合理解释该病例每一个临床特点的疾病。另外，还应从侧面分析，排除有关类似疾病，从而得出可能性最大的诊断。本病例中，以贫血作为诊断的出发点比较恰当合理，病例既有贫血症状，又有贫血的实验室证据。因为发热和肝脾肿大涉及的疾病很多，鉴别意义不大。<br />从贫血出发进一步分析，贫血按照病因分为失血性、溶血性和红细胞生成低下三类。该病例有发热、肝脾和淋巴结肿大，无明显失血，故可基本排除失血性贫血。患儿发热、皮肤黏膜出血点、白细胞和血小板降低，不能用常见的溶血性贫血解释。患儿年龄较长，无明显营养素缺乏史，而贫血程度较重，所以营养性贫血可能性不大。因有肝脾和淋巴结肿大可以排除再生障碍性贫血。基于以上考虑，诊断急性白血病比较合理。因为符合急性白血病基本症状：发热、贫血、皮肤黏膜出血点和肝脾和淋巴结肿大。骨髓涂片检查可以确诊。<br />临床上遇到的大多数病例，大多数可以提出正面诊断，然后与类似疾病进行鉴别，作出可靠诊断。同时，诊断要力求完整，不仅要作出主要诊断，而且要作出并存疾病的诊断。还应定出疾病分期，如急性期、慢性期、恢复期、后遗症期和严重程度。有并发症的病例应作出并发症的诊断。因为疾病分期、严重程度、类型、并发症的诊断与治疗和预后有直接关系。比如，上述病例的完整诊断应为急性淋巴细胞白血病L1型。</p> <p>从上述考题可以看出，执业医师资格考试答题思维过程与临床思维过程是完全一致的。<br />参加过这两年考试者都会有一个共同的感受，那就是考题越来越和临床实践相似了。最直接的体现就是病例题大量增加，即A2、A3/A4型题由2008年以前的34%增加到44%，题干直接来源于临床一线，备选答案更是要求临床如何做，就得如何答，并且还必须懂得为什么这么处理。也就是必须把课本上的知识真正学会了，并且能够构建一套完整的临床思维体系，把知识灵活运用到临床实践中，才有可能把题作对。<br />历年以来，为什么多之又多的考生在分数线下屡次徘徊，其道理就在于过分强调并一味死记硬背所谓&ldquo;重点&rdquo;，复习的广度和深度没有达到新大纲的考核要求，即建立完整的知识体系，培养正确的临床思维模式。如果不了解这一点，再考N回，结果都一样。所以从2010年开始，老师不再主张考生参加短期的面授班学习，而是最好参加课时比较长的辅导班，如视频课堂。因为短期面授课时过少（10天满打满算也就是80课时，更不要说8天以下的冲刺学习班），学到的只是一堆支离破碎的所谓&ldquo;考点&rdquo;，换个角度出题,照样犯蒙。而视频课程，除学习时间可以自由支配外，更主要的是，可以有计划安排学习，授课多达200课时以上，在老师的指导下按部就班就完全可以保证知识的系统性，逐步建立正确的临床思维模式。<br />&nbsp; 因为这一点太重要了，很多考生可能无法理解目前的考题怎么会考到临床思维的？<br />我们来回顾一下临床思维程序：采集病史&rarr;初步诊断&rarr;针对性检查&rarr;排除&rarr;确诊&rarr;选择合理的治疗方案。而考试就是围绕这些步骤来出题，每一步都有相当的出题空间。比如病史采集，涉及到症状和体征，视、触、扣、听四大检查，不要以为这是技能考试的内容，综合笔试也是考查重点，类似&ldquo;干性胸膜炎呼吸音出现&hellip;&hellip;&rdquo;之类的考题，谁又不头痛呢！再比如初步诊断，遇到&ldquo;最可能的诊断是&hellip;&hellip;&rdquo;，考查的就是鉴别诊断的基本功，再比如针对性的检查，无非是 &ldquo;首选的检查、确诊的检查&rdquo;等容易混淆的内容，&ldquo;急性坏死性胰腺炎首选的检查和确诊的检查是？&rdquo;几乎年年考。在分析、综合的基础上，排除相关疾病，然后确诊，即对疾病诊断和鉴别诊断能力直接体现了医师水平和能力高低，这一步是考察医师的思维能力的核心。在2009和2010年的试卷中体现得淋离尽至。我们再举道考题来体会一下，也许应考思维模式与临床思维模式只是很细微、很细微的差异。<br />【考题举例3】女，2岁。身材矮小，刚会扶站，不会认人。眼距宽，鼻梁低，皮肤细嫩，胸骨左缘3～4肋间闻及2级收缩期杂音。为明确诊断，首先的检查是<br />A.染色体核型分析<br />B.甲状腺功能测定<br />C.尿2，4-二硝基苯肼试验<br />D.超声心动图<br />E.心电图<br />表面看，这道题只是跳过症状鉴别诊断，直接询问确诊的检查方式。但本质上是对临床思维是否严密的考察：首先要根据基本症状&mdash;发育落后（智力低下）、体征-心脏杂音，展开临床思维，得出一个初步的诊断，再确定检查方式。<br />根据题干，该患儿的的主要症状是发育落后（智力障碍），与之相关的疾病主要有：<br />（一）&nbsp;出生前病变<br />1．&nbsp;染色体畸变、基因突变：性染色体畸变和常染色体畸变；<br />2．&nbsp;先天遗传性代谢病：苯丙酮尿症等氨基酸代谢障碍病、脂类代谢病、糖代谢病和肝豆状核变性；<br />3．&nbsp;先天性脑畸形、神经皮肤综合征；<br />4．&nbsp;宫内感染；<br />5．&nbsp;宫内有害因素：宫内缺氧、营养不良、贫血、低血糖、药物等；<br />6．&nbsp;先天性甲状腺发育不全和功能低下。<br />（二）&nbsp;出生时或围生期疾病:产伤、颅内出血、窒息缺氧缺血、感染、低血糖、早产儿。<br />（三）&nbsp;出生后疾病<br />1．&nbsp;中枢神经系统感染<br />2．&nbsp;颅脑创伤<br />3．&nbsp;中毒<br />4．&nbsp;脑缺氧<br />5．&nbsp;脑血管疾病<br />根据题干，可以提炼出与发育落后（智力障碍）相关只有遗传性疾病（21-三体综合征、苯丙酮尿症）、先天性甲低和贫血，其他都予以排除。（即大纲的考察范围）。首先，没有贫血的相应指征，也没有Hb指标的描述，排除贫血的可能；其次，心脏听诊3、4肋间听到收缩期杂音说明可能有器质性心脏病，超声心动图只作为瓣膜病变程度的检查，还不能确定发育落后的原发病，同理，心电图不能作为确定原发病的首选检查。 第三，苯丙酮尿症有发育落后、智力低下的症状，但没有头发色素改变、惊厥、湿疹等表现，故可以排出之，而尿2，4-二硝基苯肼试验是诊断该疾病的有效检测。同样，甲低患儿，除智力地下外，还有生理功能低下的表现，如心电图P-R间期延长、血压低，皮肤粗糙等，所以可以排除甲低，那么，甲状腺功能测定对本病例的诊断没有确诊意义。剩下就是21-三体综合征了，需要注意的是，50%的21-三体综合征患儿伴发先心病，确诊检查为染色体核型分析。<br />类似考题，也许感觉不难，甚至走出考场时还觉得自己的60%以上的答案100%准确，自行估分380/180以上，结果实际连340/160都不到，其中的缘由在于：不是通过全面、严密的分析、综合等逻辑思维得出的答案，而是根据熟悉的几个关键词去匹配结果。</p>

王文格

王文格 教授 骨科专家 第四军医大版 《临床执业历年考点解析》 副主编

刘庆贺

刘庆贺 北京中医药大学本科毕业 第四军医大版 《中西医结合实践技能辅导讲义》 主编

马老师

马老师 妇产科专家 第四军医大版 《临床执业/助理综合笔试辅导讲义》 副主编

王宇

王宇老师 首都医科大学博士 第四军医大版 《临床执业历年考点解析》 副主编

郭雅卿

郭雅卿 被誉为国内医考辅导“内科金算盘”、美女老师、神龟老师 ——————————————————————————————— 郭雅卿老师访谈录 问：2012年考题和去年比，是难了还是容易了？ 答：难者不会，会者不难。和2009、2010年考题比，难度还略有降低。分数线升高代表考题略降低。但是我们不能指望考题难度降低，对每个考生而言，难度都是相对的，题难分降，题易分升，预计2012年考题难度将保持2011年水平。 问：先学基础课程还是先学临床课程？ 答:需要根据个人情况来定。一般来说结合在一起学习，比较好。如果考了2、3年还不过关，那就需要强化基础科目。也不要相信“只要学好内外妇儿，就可以确保过关”，整个医学课程是一个有机的整体，不可分割。 问：我们最喜欢听郭老师讲课了，您都讲授哪些课程？能多讲一些课程吗？ 答：谢谢大家的美意。但学术有专功，本人一直从事内科临床及教学工作，所以只能负责内科部分（不包括传染病和神经病学），讲授了胃溃疡和门脉高压外科部分，那也只是临时客串，并不能代表本人有外科临床和教学的经验。请学员谅解。 问：记不住，忘得快，怎么办？ 答：当医生本身就讲究厚积薄发，需要经常零打碎敲，注意积累，自然就记住了。搞临时突击，谁都记不住，忘得快。 问：您是从事哪个专业的？ 答：本人目前从事的专业是内分泌。由于工作原因，内科各系统都工作了比较长的时间。为教学奠定了基础，这是个人经验，建议大家不要过早确定专业。 问：称您为“美女老师”很贴切，“神龟老师”是什么意思？ 答：有的考生不关心自己的学习，喜欢关心一些其他的东西，实在不应该。没有什么神龟，只是讲心血管系统的时候，那个小乌龟图用得比较多，对知识的理解有很大的帮助。

温雅静

梁璐

梁璐 急诊医学专家 中国协和医科大学博士毕业，日本早稻田大学博士后

谢雪兰

谢雪兰 儿科学教授